買取申込フォーム

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[例: 金原 太郎]

電話番号*

- -

[例: 06-6224-0401]

メールアドレス（確認のため2度入力ください） *

[例: info@kinpara-jpmetal.com]

ご希望の連絡方法（複数選択可能） *

電話 メール FAX

FAX希望の場合は、下記にファックス番号を入力ください。

（FAX連絡希望の場合のみ）FAX番号

[例: 06-6224-0410]

郵便番号 *

[例: 542-0076]

住所: マンション名、ビル名、階数も入力ください *

[例：大阪府大阪市中央区難波1丁目4-3 タクト難波チャンプビル1階]

上記住所に、買取品をお送りいただくための梱包キットの *

送付を希望する（不要） 送付を希望しない（必要）

ご本人様確認書類の写真（表面）：運転免許証、保険証、パスポート、住民票（3か月以内に発行したもの）のいずれか

×

ご本人様確認書類の写真（表面）をお送りください。なお、買取品送付時に確認書類をコピーして同梱される方は、写真不要です。

ご本人様確認書類の写真（裏面）：運転免許証、保険証、パスポート、住民票（3か月以内に発行したもの）のいずれか

×

ご本人様確認書類の写真（裏面）をお送りください。なお、買取品送付時に確認書類をコピーして同梱される方は、写真不要です。

ご希望のお支払い方法 *

口座振込 現金書留 振込先を分ける その他要望

「振込先を分ける」「その他要望」はページ一番下の入力欄に詳細記入ください。

（口座振込の場合）金融機関種類

銀行 信用金庫 信用組合

（口座振込の場合）金融機関名

[例: 三菱東京UFJ銀行]

支店名

[例: 梅田支店]

（口座振込の場合）口座種類

普通 当座

（口座振込の場合）口座番号

（口座振込の場合）口座名義をカタカナで入力

[例: キンパラ タロウ]

★買取希望商品１：品名（下の数量も入力ください）

メニューから選択ください 歯科金属スクラップ 開封品バラ ジーシー(GC) GCキャストウェル M.C.12% 山本貴金属地金 ヤマモト パラゼット12-n 石福金属興業 イシフク キンパラ G12 徳力本店 キンパラエース12S 徳力本店 スーパーキャストⅢ 大浦貴金属工業 ニューキャスト12 デンツプライ三金 パラットップ12マルチ モリタ 金パラナイス12 モリタ ニュー金パラジウム モリタ プライムキャスト12 モリタ スーパーロイⅠ ケーオーデンタル クリンデント ニューパラゴールド12 アサヒプリテック アサヒキャスト12 アサヒプリテック アサヒキャスト12　PURE 中溝貴金属工業 キンパラゴールド12 堤田貴金属工業 スーパーマイルドDX12 山八歯材工業 ネオゴールド12 亀水化学工業 ユニキャスト12 東洋化学研究所 東洋パラジウムゴールド12 東洋化学研究所 東洋パラジウムゴールド12(第1種) アイディエス キャストマスター12L その他

★買取希望商品１：数量

上の買取希望商品の数量（袋数）を入力ください。商品「開封品バラ」「スクラップ」の場合は、グラム数を入力ください。

〇買取希望商品２：品名（下の数量も入力ください）

メニューから選択ください 歯科金属スクラップ 開封品バラ ジーシー(GC) GCキャストウェル M.C.12% 山本貴金属地金 ヤマモト パラゼット12-n 石福金属興業 イシフク キンパラ G12 徳力本店 キンパラエース12S 徳力本店 スーパーキャストⅢ 大浦貴金属工業 ニューキャスト12 デンツプライ三金 パラットップ12マルチ モリタ 金パラナイス12 モリタ ニュー金パラジウム モリタ プライムキャスト12 モリタ スーパーロイⅠ ケーオーデンタル クリンデント ニューパラゴールド12 アサヒプリテック アサヒキャスト12 アサヒプリテック アサヒキャスト12　PURE 中溝貴金属工業 キンパラゴールド12 堤田貴金属工業 スーパーマイルドDX12 山八歯材工業 ネオゴールド12 亀水化学工業 ユニキャスト12 東洋化学研究所 東洋パラジウムゴールド12 東洋化学研究所 東洋パラジウムゴールド12(第1種) アイディエス キャストマスター12L その他

〇買取希望商品２：数量

上の買取希望商品の数量（袋数）を入力ください。商品「開封品バラ」「スクラップ」の場合は、グラム数を入力ください。

■買取希望商品３：品名（下の数量も入力ください）

メニューから選択ください 歯科金属スクラップ 開封品バラ ジーシー(GC) GCキャストウェル M.C.12% 山本貴金属地金 ヤマモト パラゼット12-n 石福金属興業 イシフク キンパラ G12 徳力本店 キンパラエース12S 徳力本店 スーパーキャストⅢ 大浦貴金属工業 ニューキャスト12 デンツプライ三金 パラットップ12マルチ モリタ 金パラナイス12 モリタ ニュー金パラジウム モリタ プライムキャスト12 モリタ スーパーロイⅠ ケーオーデンタル クリンデント ニューパラゴールド12 アサヒプリテック アサヒキャスト12 アサヒプリテック アサヒキャスト12　PURE 中溝貴金属工業 キンパラゴールド12 堤田貴金属工業 スーパーマイルドDX12 山八歯材工業 ネオゴールド12 亀水化学工業 ユニキャスト12 東洋化学研究所 東洋パラジウムゴールド12 東洋化学研究所 東洋パラジウムゴールド12(第1種) アイディエス キャストマスター12L その他

■買取希望商品３：数量

上の買取希望商品の数量（袋数）を入力ください。商品「開封品バラ」「スクラップ」の場合は、グラム数を入力ください。

△買取希望商品４：品名（下の数量も入力ください）

メニューから選択ください 歯科金属スクラップ 開封品バラ ジーシー(GC) GCキャストウェル M.C.12% 山本貴金属地金 ヤマモト パラゼット12-n 石福金属興業 イシフク キンパラ G12 徳力本店 キンパラエース12S 徳力本店 スーパーキャストⅢ 大浦貴金属工業 ニューキャスト12 デンツプライ三金 パラットップ12マルチ モリタ 金パラナイス12 モリタ ニュー金パラジウム モリタ プライムキャスト12 モリタ スーパーロイⅠ ケーオーデンタル クリンデント ニューパラゴールド12 アサヒプリテック アサヒキャスト12 アサヒプリテック アサヒキャスト12　PURE 中溝貴金属工業 キンパラゴールド12 堤田貴金属工業 スーパーマイルドDX12 山八歯材工業 ネオゴールド12 亀水化学工業 ユニキャスト12 東洋化学研究所 東洋パラジウムゴールド12 東洋化学研究所 東洋パラジウムゴールド12(第1種) アイディエス キャストマスター12L その他

△買取希望商品４：数量

上の買取希望商品の数量（袋数）を入力ください。商品「開封品バラ」「スクラップ」の場合は、グラム数を入力ください。

◎買取希望商品５：品名 （下の数量も入力ください）

メニューから選択ください 歯科金属スクラップ 開封品バラ ジーシー(GC) GCキャストウェル M.C.12% 山本貴金属地金 ヤマモト パラゼット12-n 石福金属興業 イシフク キンパラ G12 徳力本店 キンパラエース12S 徳力本店 スーパーキャストⅢ 大浦貴金属工業 ニューキャスト12 デンツプライ三金 パラットップ12マルチ モリタ 金パラナイス12 モリタ ニュー金パラジウム モリタ プライムキャスト12 モリタ スーパーロイⅠ ケーオーデンタル クリンデント ニューパラゴールド12 アサヒプリテック アサヒキャスト12 アサヒプリテック アサヒキャスト12　PURE 中溝貴金属工業 キンパラゴールド12 堤田貴金属工業 スーパーマイルドDX12 山八歯材工業 ネオゴールド12 亀水化学工業 ユニキャスト12 東洋化学研究所 東洋パラジウムゴールド12 東洋化学研究所 東洋パラジウムゴールド12(第1種) アイディエス キャストマスター12L その他

◎買取希望商品５：数量

上の買取希望商品の数量（袋数）を入力ください。商品「開封品バラ」「スクラップ」の場合は、グラム数を入力ください。

その他お知らせ事項

他にお知らせいただく内容があれば入力ください